I - INTRODUCTION

Il s'agit d'une notion complexe et encore imparfaitement connue. Cependant, l'importance des "dysfonctionnements vésico-sphinctériens d'origine neurologique" (DVSN) réside dans plusieurs points :

- les D.V.S.N. entrent dans le diagnostic différentiel de nombreuses lésions vésicales,

- les D.V.S.N. sont parfois le premier témoin de l'atteinte neurologique de maladie générale (diabète),

- les D.V.S.N. sont la conséquence de nombreux états morbides et présentent une évolution et une conduite à tenir qui leur est propre.

II - ANATOMIE

La vessie comprend deux parties principales :

- le dôme : c'est le muscle détrusor qui représente un réservoir pendant la phase de remplissage (urine sécrétée de façon constante par les reins) et un moteur pendant la phase d'évacuation.

- la base : c'est le trigone, la partie initiale de l'urèthre et son sphincter qui assurent la continence.

 

 

 

L'innervation vésicale est triple :

A - Innervation parasympathique née des myélomères S2 S3 S4 (centre vésical de Budge en regard des vertèbres D11-L1). Elle emprunte le nerf érecteur d'Eckard, elle est la responsable principale de la contraction du détrusor et utilise comme médiateur l'acétyl-choline. Cette voie véhicule par ailleurs les signaux sensitifs de distension vésicale responsable du réflexe d'activation détrusoriale et quelques signaux sensitifs douloureux.

Application : Tout médicament contenenant des anti-cholinergiques (tri-cycliques,…) risque d’entrainer une dysurie, voire une rétention aiguë.

Le système para-sympathique est responsable de la miction.

 

 

B - Innervation orthosympathique est née du tractus intermédio-latéralis médullaire D11-L2. Elle emprunte les ganglions sympathiques correspondant, puis les nerfs hypogastriques pré-sacrés et périvésicaux, dont la stimulation :

- au niveau du détrusor entraîne une inhibition (récepteur adrénergique ß),

- au niveau de la base et du sphincter lisse entraîne une excitation (récepteur adrénergique a).

Cette voie véhicule des signaux sensitifs douloureux. Le médiateur est au niveau des ganglions orthosymphatiques, l'acétylcholine (ACH) et au niveau des récepteurs adrénergiques, la noradrénaline.

Application : action des a -bloquants sur les fibres musculaires lisses de la base vésicale.

Le système ortho-sympathique est responsable de la continence.

C - Une innervation somatique innerve le sphincter externe (composé de muscles striés, médiateur ACH). Il naît de la corne antérieure du centre médullaire S3 S4 et emprunte le nerf honteux interne, qui innerve aussi les muscles du plancher pelvien. Il transporte des signaux proprioceptifs sensitifs de ces muscles et sensitifs vrais de l'urèthre.

Application : principe de la rééducation du plancher pelvien lors d’incontinence d’effort ou après prostatectomie radicale.

 

III - LES MECANISMES NEUROLOGIQUES DE LAMICTION

 

Chez le nouveau-né, la miction est involontaire, contrôlée entièrement par des arcs réflexes. Une distension adéquate des récepteurs sensitifs intra-détrusoriaux, stimule les voies parasympathiques sensitives qui, à leur tour, déclenchent une stimulation motrice, une contraction du détrusor et une inhibition des sphincters uréthraux permettant la miction.

Chez l'adulte, ces réflexes primaires sont sous l'influence modulatrice des centres supraspinaux qui sont indispensables dans le contrôle volontaire de la miction.

Il est évident que les différents facteurs neurologiques (centraux et périphériques) et musculaires impliqués lors de la miction, entraînent des désaccords parmi les "experts". Ce qui suit est une description concise, simplifiée du processus normal de la miction qui est en accord avec les données précédentes.

Les deux fonctions de la vessie sont le strockage et l'expulsion de l'urine. Pendant le remplissage, la pression intravésicale s'élève lentement en dépit d'une augmentation de volume. Le phénomène est dû, au moins au début, aux propriétés visco-élastiques du muscle lisse vésical. Il y a peu d'activité dans les nerfs sensitifs de la vessie, jusqu'à ce qu'une pression intra-vésicale stimule un réflexe dont la voie sensitive se fait par le nerf érecteur et dont la voie motrice se fait par les nerfs hypogastriques. Ce réflexe médullaire sympathique entraîne une contraction du sphincter interne par effet direct (récepteur Alpha) et une relaxation du détrusor par effet direct (récepteur Béta). De plus, pendant le remplissage, il y a une augmentation graduelle de l'activité des nerfs honteux internes responsables d'une augmentation du tonus du sphincter externe.

De nombreux facteurs sont impliqués dans le réflexe mictionnel, c'est l'augmentation de pression intra-vésicale produisant une sensation de distension qui déclenche volontairement la miction. La contraction des muscles abdominaux et diaphragmatiques produit une augmentation de la pression abdominale et une relaxation volontaire du plancher pelvien qui a deux effets :

- l'augmentation de la pression intra-vésicale et stimulation des récepteurs para-sympathiques,

- la diminution des résistances sphinctériennes et modification de la base vésicale.

L'origine des stimulations para-sympathiques motrices se trouve dans la moelle (surtout S3), cependant il apparaît que l'organisation d'un réflexe mictionnel normal se situe dans le cerveau et qu'un circuit complet inclut les faisceaux médullaires ascendants et descendants, allant et venant du cerveau, associés à des effets inhibiteurs ou facilitateurs des autres parties du système nerveux central (cortex, substance réticulée, cervelet).

La conséquence est l'apparition d'un réflexe hautement coordonné entraînant : contraction para-sympathique du détrusor, inhibition du système symphatique, relaxation et aspect en cône de la base vésicale, inhibition du système somatique. D'autres réflexes sont déclenchés par le passage de l'urine dans l'urèthre postérieur qui renforce le réflexe principal.

Les contractions inappropriées ou l'absence de relaxation, soit du sphincter externe, soit du sphincter interne lors de la contraction du détrusor, est responsable d'une dysfonction mictionnelle appelée dyssynergie vésico-sphinctérienne.

Ce trouble fonctionnel apparait dans différentes neuropathies : traumatisme médullaire. Une activité excessive du muscle strié peut être traitée centralement ou périphériquement (VALIUMÒ - LIORESALÒ ) alors qu'une dyssynergie du sphincter interne est traitée par des alphabloquants (XATRALÒ ).

Quelles que soient les divergences existant entre les experts, il est important de noter que tous admettent :

- la synergie qui existe entre les forces d'expulsion détrusoriale et les forces de continence sphinctérienne : les unes inhibent les autres. La perte de cette coordination entraîne la dyssynergie.

A - Le remplissage et la fonction de réservoir vésical entraînent :

- l'augmentation de volume sans augmentation de la pression intra-vésicale (reste inférieure à 15 cm d'eau) par accomodation des muscles associés à des sensations adéquates,

- le sphincter interne est fermé,

- l'absence de contraction vésicale involontaire.

B - Vidange vésicale :

- contraction vésicale,

- diminution des résistances sphinctériennes (lisses et striées)

- absence d'obstruction anatomique.

 

IV - LA FONCTION VESICALE

- la miction peut être étudiée par la courbe qui décrit les variations de pression en fonction des variations de volume.

- la miction correspond à un cycle à 4 temps :

. 1er temps : la phase de remplissage

Le volume augmente, alors que la pression n'augmente pas aussi vite que le volume. La pression augmente d'environ 15 cm d'eau puis reste en plateau malgré l'augmentation du volume. La vessie accomode, se relaxe en s'étirant. C'est une particularité du détrusor.

. 2ème temps : la phase d'attente

Aux environs de 150 cc, il y a une petite montée de pression. Quelques gouttes d'urine passent dans l'urèthre : c'est le premier désir mictionnel. La phase d'attente se situe entre le premier désir mictionnel et la contraction vésicale. Elle permet une accumulation de 300 à 400 ml d'urine et elle conditionne l'activité sociale : recherche d'un endroit pour uriner, déplacement, mise en position de manière à ne pas se souiller d'urine.

. 3ème temps : la contraction vésicale

La contraction du détrusor permet une augmentation de la pression intravésicale jusqu'à 100 cm d'eau. Elle s'accompagne d'une baisse des résistances uréthrales qui passent de A à B (cf. schéma). Elle permet la création d'un jet urinaire.

. 4ème temps : l'évacuation

C'est la vidange vésicale rapide, avec souvent un ressaut en fin de miction dû à la contraction isométrique du détrusor.

Il y a une lutte entre les forces positives du détrusor qui poussent et les forces négatives des sphincters qui retiennent. Cette lutte est bien ordonnée par l'innervation.

S'il y a une lésion neurologique, cette lutte devient déséquilibrée au profit de l'une ou l'autre des forces (rétention ou incontinence) et l'on parle alors de dysfonctionnement vésico-sphinctérien.

L'examen clinique (regarder pisser le patient, étude des réflexes, notion de résidu, étude des sensations mictionnelles) l'examen radiologique et la cysto manométrie permettent une étude fine de ces déséquilibres.

V - LES DIFFERENTS TYPES DE

DYSFONCTIONNEMENTS VESICO-SPHINCTERIENS

Plusieurs classifications sont possibles selon le type de la vessie : spastique, flasque, hypotonique..., selon le niveau de la lésion neurologique centrale, périphérique, sensitive ... selon le type de fonctionnement de la vessie, réflexe, autonome.

Nous utiliserons une classification selon le niveau de la lésion neurologique.

A - La vessie centrale (AUTOMATIQUE):

1°) Définition

- Il s'agit d'un D.V.S. secondaire à une lésion neurologique située au niveau de la moelle au dessus du centre vésical (S2,S3,S4 ou au niveau des centres supérieurs)

- Cela libère le réflexe mictionnel des voies inhibitrices et la vessie fonctionne sur un mode réflexe ou automatique sans aucun contrôle conscient ou volontaire.

2°) Les causes

- Les trans-sections de la moelle au dessus de D12 L1 (traumatisme) donnant lieu à des paraplégies ou des tétraplégies.

- Toutes les lésions tumorales ou vasculaires détruisant la moelle au dessus du centre vésical (S2, S3, S4).

- La sclérose en plaque étendue.

3°) Les symptômes

- Miction involontaire et réflexe, sans sensation vésicale vraie. La vessie se remplit et se vide "automatiquement". Cette miction réflexe est aggravée par les traumatismes de la région métamérique S2, S3, S4. On distingue deux sortes de spasticité :

. les mictions réflexes à 250 ml avec vie sociale possible,

. les mictions réflexes à 25 ou 50 ml très invalidantes.

- Signes neurologiques dépendant de la lésion sous-jacente. Cependant, il y a hypertonie des réflexes du territoire S2, S3, S4, réflexe anal, réflexe bulbo-caverneux, test à l'eau glacée.

- Signes urologiques, parallèles au degré de spasticité de la vessie.

. UIV : dilatation plus ou moins importante du haut appareil

associée ou non à des lésions de pyélonéphrite.

. UCRM : petite vessie de lutte, à col souvent ouvert,

présentant souvent un reflux vésico-rénal, et un résidu plus ou moins important.

- Cystomanométrie :

. révèle des contractions involontaires avec une courbe volume

pression hypertonique

. absence de désir mictionnel.

4°) Diagnostic différentiel

- Le diagnostic de vessie neurologique de type central est facilement réalisé lorsque les déficits neurologiques sont caractéristiques.

- Cependant certaines obstructions cervico-prostatiques avec vessie de lutte peuvent être trompeuses. Le test à l'eau glacée permet la différence. En pratique, il n'est pas utilisé.

5°) La conduite à tenir : il faut protéger le haut appareil en vidant la vessie comme il faut.

a) Les vessies spastiques non traumatiques :

- diminuer l'irritabilité du réflexe mictionnel, essayer d'obtenir un contrôle de ce réflexe de manière à ce que la miction soit plus ou moins volontaire (percussion vésicale, stimulation du gland),

- éliminer les causes d'obstacles sous-vésicaux,

- cependant, certaines vessies très spastiques nécessiteront soit un geste neurologique, soit une dérivation pour éviter la détérioration du haut appareil et pour permettre une vie sociale.

b) Les traumatismes médullaires :

Plusieurs méthodes possibles : la sonde à demeure collée contre l'abdomen pour éviter les points de compression de l'urèthre péno-scrotal semble une bonne solution si les mesures anti-infectieuses sont correctement prises.

La meilleure alternative au sondage à demeure est celui des auto-sondages intermittents. Ils sont bien tolérés chez les patients neurologiques. Ils préviennent l'apparition des infections urinaires.

B - Les vessies périphériques (AUTONOME):

1°) Définition :

Correspond à une lésion des voies afférentes et efférentes de la vessie, ou à une lésion du centre vésical médullaire. En somme, la vessie ne fonctionne plus sur un mode réflexe mais fonctionne d'une manière autonome.

2°) Causes :

- Tous les traumatismes, les tumeurs, les causes vasculaires, détruisant la moelle en dessous de D12 L1 (repère osseux), les agénésies de la partie terminale de la moelle.

- La chirurgie du pelvis détruisant l'innervation vésicale est une des grandes causes de ce type de vessie (T. du rectum, hystérectomie élargie).

3°) Symptômes :

- La miction a disparu de même que le désir mictionnel.

a) les pertes d'urine sont communes, en particulier chez l'enfant, soit à type de regorgement, soit à type d'incontinence d'effort.

b) les difficultés de vidange vésical sont classiques chez l'adulte qui force en vain pour vider sa vessie.

- Les signes neurologiques :

Le réflexe anal a disparu, de même que le bulbo-caverneux. Le test à l'eau glacée est négatif. Anesthésie en selle, parfois.

- Les signes urologiques :

. UIV : le haut appareil peut être normal au début ou dans les formes incomplètes, mais souvent il existe un certain degré de dilatation.

. UCRM : grande vessie atone à col fermé. Parfois diverticule dans les formes sévères.

- La cystomanométrie :

Courbe plate, sans contraction, dont la pression augmente en fonction du volume à partir d'un certain volume.

La capacité est à peu près normale et le résidu vésical dépend de la résistance sphinctérienne (entre 50 - 150 ml).

La compliance vésicale peut être diminuée ou augmentée.

4°) Diagnotic différentiel :

Le tableau est assez évocateur d'autant plus que le sphincter anal est lui aussi hypotonique avec perte à la fois du tonus et de la contraction volontaire.

5°) Conduite à tenir : protéger le haut appareil par une bonne vidange vésicale.

- On apprend au patient à uriner toutes les 2 heures par pression abdominale avec rééducation des muscles abdominaux et diaphragmatiques.

- AUTOSONDAGES

- Les échecs de cette méthode et les complications infectieuses possibles peuvent conduire à des gestes chirurgicaux pour diminuer les résistances sphinctériennes (à la sonde à demeure, voire à la dérivation urinaire).

C - La vessie non inhibée :

1°) Définition :

C'est le dysfonctionnement vésico-sphinctérien le plus fréquent et le plus proche du fonctionnement vésical normal. La lésion touche les voies inhibitrices centrales, les voies sensitives et motrices sont normales. Le réflexe mictionnel est facilité.

2°) Causes :

- Accidents vasculaires cérébraux

- Tumeur cérébrale (lobe frontal)

- Athérosclérose

- Sclérose en plaque

- Anxiété

- Causes inconnues.

3°) Symptômes :

- La miction impérieuse représente le maître symptôme. Il s'agit d'une miction précédée par un désir mictionnel normal, mais dont l'urgence raccourcit considérablement la phase d'atteinte.

- L'examen neurologique est normal en dehors des signes cystomanométriques. Cependant, des signes neurologiques peuvent être présents si le D.V.S. est la conséquence d'une lésion cérébrale ou d'une sclérose en plaque.

- L'examen urologique :

. UIV : normale

. UCRM : le col est ouvert, et la capacité vésicale souvent réduite.

. La cystomanométrie révèle des contractions vésicales involontaires à sensation vésicale normale, sur une capacité volontiers réduite : c'est l'instabilité vésicale.

4°) Diagnostic différentiel :

Ce type de dysfonctionnement passe souvent inaperçu :

- car l'examen neurologique est normal,

- car les symptômes de miction impérieuse sont souvent attribués à une cause destructive ou inflammatoire de la vessie ou de son voisinage.

Le diagnostic de vessie non inhibée peut être porté quand les contractions involontaires ne sont pas le fait d'une cause obstructive (HBP),inflammatoire (cystite) ou irritative (tumeur de vessie).

5°) Conduite à tenir :

Le but est de diminuer la sensibilité du réflexe mictionnel soit par les anticholinergiques, comme l'Oxybutinine (DRIPTANEÒ et DITROPANÒ ), soit par la Probanthine 30 mg per os toutes les 3 heures.

D - Dysfonctionnement vésico-sphinctérien dû à une lésion de l'arc réflexe :

1 - Les lésions du versant sensitif :

a) Définition :

La lésion est située sur le versant sensitif de l'arc réflexe mictionnel.

b) Causes :

- Diabète

- Hernie discale

- Sclérose en plaques

- Certaines polynévrites.

- Tabès

Le malade n'a plus de sensation, plus de besoin d'uriner. La vessie se distend, le muscle s'étire, il y a destruction des récepteurs, la paroi devient fibreuse sans valeur motrice.

Ce sont des dysuriques avec grande vessie.

c) Symptômes :

- Perte du désir d'uriner. Le malade poussse sur sa paroi abdominale pour exprimer sa vessie.

- Parfois fuite d'effort.

- L'examen neurologique est pauvre :

. quelques troubles de la sensibilité dans les territoires S2, S3, S4

. trouble du test à la sueur (diabète) dans les membres inférieurs

. sphincter anal : tonus et réflexe normaux

. bulbo-caverneux : réflexe normal.

Certains patients ont un examen neurologique normal.

- L'examen urologique :

. UIV : haut appareil normal au début

. UCRM : grande vessie hypotonique à col fermé

. Cystomanométrie

. Pas de sensation vésicale

. La capacité vésicale est augmentée, le résidu en général

supérieur à 150 cc, il n'y a pas de contraction involontaire.

d) Diagnostic différentiel :

- une distension vésicale, qu'elle soit neurologique ou non, entraîne en fin de parcours une vessie hypotonique avec un résidu important.

- aussi une hypotonicité d'origine musculaire est très vraisemblable si :

. le malade garde un quelconque désir d'uriner,

. un obstacle peut être détecté à la sortie vésicale,

. la capacité vésicale décroît après une période de drainage

vésical.

- les tests appropriés pour le diabète, le tabès, les hernies discales peuvent être très utiles.

e) Conduite à tenir : améliorer l'évacuation vésicale.

- Par les règles hygiéniques : miction régulière par raison (2 heures).

- Poussées abdominales.

- AUTOSONDAGES

- Cholinergiques souvent inefficaces.

- Essai de diminution des résistances sphinctériennes par la chirurgie.

- De toute façon, les antiseptiques urinaires sont utiles pour diminuer les risques d'infection urinaire.

2°) Les lésions du versant moteur :

C'est essentiellement la poliomyélite.

Elles donnent un tableau très proche des lésions sensitives.

Cependant, les sensations dans les territoires S1, S2, S4 sont conservées et les réflexes sont souvent abolis.

E - Vessie mixte :

Associe des lésions variées (inhibitrice + sensitive) (motrice, centrale, sensitive).

Ceci représente la majorité des dysfonctionnements vésico-sphinctériens. Les lésions neurologiques sont rarement complètes et pures. Les manifestations qui en résultent sont le plus souvent complexes. Plutôt que de distinguer vessie centrale et périphérique, il est à l'heure actuelle recommandé d'essayer d'estimer les perturbations par rapport à l'état normal. Le traitement découlera de ces perturbations pour un retour à l'équilibre vésico-sphinctérien.

F - Les problèmes spéciaux des dysfonctionnements vésico-

sphinctériens :

1°) L'infection :

Toutes les conditions sont réunies pour que l'appareil urinaire s'infecte.

La lutte anti-infectieuse diminue parallèlement les risques de lithiases, les conséquences du reflux et de la dilatation du haut appareil.

2°) La destruction du haut appareil survient quel que soit le type de neurovessie mais plus volontiers les vessies spastiques.

La dérivation peut être le seul moyen de protéger le haut appareil.

3°) Les rétentions et les fuites d'urine sont le témoin d'un déséquilibre de la neurovessie et nécessitent une analyse en fonction de chaque malade et de chaque type de dysfonctionnement.

LES LESIONS NEUROLOGIQUES RESPONSABLES

DES DYSFONCTIONNEMENTS VESICO-SPHINCTERIENS

CERVEAU MOELLE

Accident vasculaire Traumatisme

Traumatisme Lésion vasculaire

Maladie de Parkinson Myélo-méningocèle

Sclérose en plaques Rétrécissement du canal rachidien

Démence Myélopathie

Tumeur Tumeur

Spondylolyse lombaire ou cervicale

Sclérose en plaque

NERF PERIPHERIQUE Lésion de la queue de cheval

Lésion du cône

Neuropathie autonome Arachnoïdite

Diabète

Hypothyroïdie

Urémie

Exentérations pelviennes


Commentaires et Questions